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姚安县财政直达资金绩效评价报告

——2020年城乡居民基本医疗保险补助资金项目

项目被评价单位：姚安县医疗保障局

项目委托部门：姚安县财政局

第三方评价机构：楚雄大地会计师事务所（普通合伙）

二0二0年十一月

目  录

一、 基本情况 - 1 -

（一）项目单位基本情况 - 1 -

（二）项目设立背景及立项依据 - 2 -

（三）直达资金项目补助情况 - 3 -

（四）2020年城乡居民医疗保险帮扶政策 - 4 -

（五）项目实施情况分析 - 4 -

（六）项目绩效总目标 - 6 -

二、 项目绩效评价的主要依据、原则、方法和过程 - 6 -

（一）评价主要依据 - 6 -

（二）评价原则 - 7 -

（三）评价方法 - 8 -

（四）评价的主要过程 - 8 -

（五）评价指标体系 - 9 -

三、 综合评价情况及评价结论 - 10 -

（一）评价结果 - 10 -

（二）评价结论 - 11 -

四、 绩效评价指标分析 - 11 -

（一）项目决策 - 11 -

（二）项目过程 - 12 -

（三）项目产出 - 15 -

（四）项目效益 - 16 -

五、 存在的主要问题及原因分析 - 18 -

（一）内部控制制度建立不健全 - 18 -

（二）城乡居民参保缴费工作难度较大 - 18 -

（三）政策宣传发动工作有待加强 - 18 -

（四）医疗保险经办机构队伍综合素质有待提升 - 18 -

（五）监管难度大、医保基金运行存在风险 - 18 -

六、 有关建议 - 19 -

（一）结合自身实际情况完善内部控制制度 - 19 -

（二）加大项目宣传力度，提高群众知晓度 - 19 -

（三）增加人员编制，稳定工作队伍 - 19 -

（四）加强基金监管以保证基金安全 - 19 -

七、 其他需要说明的问题 - 20 -

八、 评价单位工作组人员签字 - 20 -

九、 附件 - 20 -

根据《财政部关于印发〈项目支出绩效评价管理办法〉的通知》（财预〔2020〕10号）、《云南省财政厅关于印发〈云南省项目支出绩效评价管理办法〉的通知》（云财绩〔2020〕11号）的有关规定和要求，本着客观、公正、公平的原则，楚雄大地会计师事务所受姚安县财政局委托对姚安县2020年城乡居民基本医疗保险补助资金项目支出情况开展绩效评价工作，评价情况如下：

基本情况

（一）项目单位基本情况

姚安县医疗保障局（以下简称县医疗保障局）是姚安县人民政府工作部门，为正科级全额拨款行政单位。2020年县医疗保障局核定行政编制22人，实有在职在编行政人员21人。县医疗保障局内设办公室、规划财务和基金监督股、待遇保障和医药价格管理股三个股室。

县医疗保障局主要职责是:

1、组织实施医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度政策。

2、强化医疗保障基金管理，落实医疗保障基金监督的管理办法，建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制，确保医疗保障基金的安全，推进医疗保障基金支付方式改革。

3、组织实施医疗保障筹资和待遇政策。

4、监督实施药品和医用耗材的招标采购政策，推进药品、医用耗材招标采购平台建设；监督管理医疗服务项目、医疗服务设施和支付标准政策；推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

5、负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设；落实异地就医管理相关政策；落实医疗保障关系转移接续制度。  

（二）项目设立背景及立项依据

2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度、建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。这一举措涉及人民群众切身利益，涉及面广、政策性强，对于缩小城乡差距、保障城乡居民公平享有基本医保待遇意义重大。

1、城乡居民医疗保险个人缴费标准及缴费补贴

城乡居民基本医疗保险基金筹资标准由个人缴费、财政补助资金组成。根据国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号），2020年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准增加30元，达到每人每年不低于550元。由于个人缴费一般提前在上年开始征缴，实际归属于2020年度的个人缴费标准为每人250元。

城乡居民基本医疗保险财政补助资金，中央和云南省按照8：2比例分担，对于云南省承担部分实行省级与各地财政分档分担，其中楚雄州属于第二档，省级分担70%，楚雄州承担30%。根据楚雄州人民政府《关于印发楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法的通知》（楚政规[2019]1号文），姚安县作为三类县，与州级各承担50%。因此，实际财政补贴各级承担比例分别为：中央80%、省级14%、州级3%、县级3%。

2、城乡居民医疗保险待遇

城乡居民医疗保险参保人员在医疗保险协议定点医疗机构发生的医疗费用，依照楚政规[2019]1号文的规定享有门诊医疗待遇（含普通门诊医疗待遇、慢性病门诊医疗待遇、特殊疾病门诊医疗待遇）、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇及大病保险医疗待遇。

（三）直达资金项目补助情况

姚安县财政局 2020 年下达城乡居民基本医疗保险中央及省级补助直达资金1,825.37万元。具体情况见下表1。

表1  2020年姚安县城乡居民基本医疗保险直达资金到位明细表

（四）2020年城乡居民医疗保险帮扶政策

2020年建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险个人缴费部分由财政按人均180元补助；特困人员（五保户、孤儿、城市三无人员）参加城乡居民医疗保险个人缴费部分由城乡医疗救助资金按人均250元补助；非建档立卡贫困人口农村独生子女户等补助由卫生健康部门补助。

（五）项目实施情况分析

1、参保筹资情况

2020年姚安县城乡居民应参保人数193486人，2020年1-10月实际参保人数187292人，参保率96.8%,建档立卡贫困人口参保率达100%。

2、项目资金到位情况

2020年1-10月城乡居民医疗保险基金收入总额为14,242.36万元，按来源分为：居民个人缴费收入3,770.16万元，政府补助收入总计10,448.69万元（其中中央财政补助收入8,513.37万元，省级财政补助收入1,361.00万元，州级财政配套补助收入294.00万元，县级财政配套补助收入280.32万元）,利息收入23.51万元。

2020年下达的城乡居民基本医疗保险政府补助资金中1,825.37万元为直达资金，其中464.37万元为中央补助资金、1,361.00万元为省级补助资金。

3、项目资金使用情况

2020年1-10月姚安县居民医保基本医疗基金补偿947345人次，基金支出12,204.36万元。 其中：住院补偿支出31453人次，基金支出10,132.30万元；特殊门诊补偿30921人次，基金支出322.77万元；普通门诊补助补偿884971人次，基金支出1,749.29万元。

4、项目资金管理情况

（1）姚安县城乡居民医保按照社会保险基金相关规定管理城乡居民医疗保险基金，实行收支两条线管理，独立核算，专款专用。

（2）按照《姚安县医保基金内控管理制度》的规定，姚安县医疗保障局不断完善对医保定点医疗机构的管理制度及规范流程，按季度对医保定点医疗机构工作进行检查督导，帮助分析、查找、解决存在的困难和问题。

（3）为打击欺诈骗保行为，姚安县医疗保障局和姚安县卫生健康局印发了关于开展姚安县医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案，制定了工作目标、工作原则，主要对不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构服务等方面进行查处。

（六）项目绩效总目标

1、巩固参保率；

2、逐步提高保障水平；

3、确保城乡居民基本医疗保险工作顺利实施，切实提高医疗保障水平；

4、确保城乡居民医疗保险基金安全、平稳运行。

项目绩效评价的主要依据、原则、方法和过程

（一）评价主要依据

1、《财政部关于印发<项目支出绩效评价管理办法>的通知》（财预〔2020〕10号）；

2、《云南省财政厅关于印发〈云南省项目支出绩效评价管理办法〉的通知》（云财绩〔2020〕11号）；

3、姚安县财政局转发《楚雄州财政局转发<云南省财政厅关于加强直达资金绩效管理的通知>的通知》的通知（姚财监〔2020〕11号）；

4、楚雄州人民政府《关于印发楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法的通知》（楚政规[2019] 1号文）；

5、国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）；

6、会计师事务所财政支出绩效评价业务指引（会协〔2016〕10号）。

（二）评价原则

根据相关要求，本次绩效评价遵循以下原则：

科学公正。绩效评价应当运用科学合理的方法，按照规范的程序，对项目绩效进行客观、公正的反映。

统筹兼顾。单位自评和财政评价应职责明确，各有侧重，相互衔接。单位自评由项目单位自主实施，财政评价在单位自评的基础上开展。

激励约束。绩效评价结果应与预算安排、政策调整、改进管理实质性挂钩，体现奖优罚劣和激励相容导向，有效要安排、低效要压减、无效要问责。

公开透明。绩效评价结果应依法依规公开，并自觉接受社会监督。

（三）评价方法

本次绩效评价根据《财政部关于印发<项目支出绩效评价管理办法>的通知》（财预〔2020〕10号）中确定的方法，主要采用比较法、因素分析法和公众评判法。

1、比较法。是指将实施情况与绩效目标、历史情况、不同部门和地区同类支出情况进行比较的方法。

2、因素分析法。是指综合分析影响绩效目标实现、实施效果的内外部因素的方法。

3、公众评判法。是指通过专家评估、公众问卷及抽样调查等方式进行评判的方法。

（四）评价的主要过程

1、成立项目绩效评价工作小组，拟定评价工作方案。

2、收集、整理项目实施单位提供的相关基础信息资料，制定绩效评价指标体系并下发项目实施单位。

3、项目实施涉及的姚安县医疗保障局填报相关绩效信息和撰写《自评报告》。

4、楚雄大地会计师事务所绩效评价工作小组对被评价项目和项目实施单位进行收集、核实评价基础数据，针对绩效评价抽查的相关要求进行实地核查。

5、根据核查结果对项目实施情况进行逐项打分，撰写绩效评价报告（征求意见稿）。

6、将初步撰写的绩效评价报告（征求意见稿）报送委托方和项目单位，经论证修改完善后提交正式绩效评价报告。

（五）评价指标体系

项目评价指标体系由定性和定量指标组成，主要包括4项一级指标，11项二级指标，29项三级指标。

表2  姚安县城乡居民医疗保险补助资金绩效评价指标

综合评价情况及评价结论

（一）评价结果

运用评价组设计的评价指标体系及评分标准，通过数据采集、访谈、满意度调查等工作并综合有关情况，评价组对2020年姚安县城乡居民医疗保险补助资金财政支出绩效评价综合得分为93分，绩效评价等级为优。其中：项目决策类指标得分12分、过程类指标得分20分、产出类指标得分28分、效益类指标得分30分。综合得分情况见表3。

表3  2020年姚安县城乡居民医疗保险补助资金绩效评价综合得分表

*绩效评价结果采用综合评分定级的方法，总分值为 100 分。绩效评级分优、良、中、差。评价得分高于 90 分（含）的，绩效评级为优；得分在 80 分（含）-90 分的，绩效评级为良；得分在 60 分（含）-80 分的，绩效评级为中；得分小于 60 分的为差。

（二）评价结论

基于评价结果，可以得出以下评价结论：2020年姚安县城乡居民基本医疗保险直达资金共计1,825.37万元，该项目得到了有效的执行，较好地推进了医药卫生体制改革，维护了城乡居民的基本医疗保障权益，促进了城乡经济社会协调发展。

绩效评价指标分析

（一）项目决策（分值12分，评价得分12分）

1、项目立项:分值4分，评价得分4分。

该项目的立项与国家法律法规和政策性文件、姚安县医疗保障局的职责密切相关，项目已按照规定的程序申请设立；所提交的文件、材料符合相关要求。

2、绩效目标:分值8分，评价得分8分。

通过现场调查及查阅相关资料核实该项目设立了绩效目标，绩效目标设立合理、明确，绩效目标通过清晰、可衡量的指标予以体现。

（二）项目过程（分值28分，评价得分22分）

1、资金管理：分值14分，评价得分12分。

（1）个人缴费：2020年度城乡居民医疗保险个人缴费标准为250元/人。通过核实有关资料，个人缴费已按缴费标准足额征缴；除新生儿、退伍军人、大学毕业生等特殊人群外均已在6月25日前征缴到位。该指标满分 2 分，评价得分 2 分。

（2）各级财政资金到位率：通过现场核实有关资金下达文件、财务凭证等资料，至2020年10月31日止已收到各级财政部门补助资金10,448.69万元（含中央及省级直达资金1,825.37万元），资金到位率达100%。该指标满分 2 分，评价得分 2 分。

（3）特困及建档立卡财政补贴到位率：至2020年10月30日止，民政、扶贫等部门对特困及建档立卡人员的个人缴费已按规定足额给予补贴。该指标满分 2 分，评价得分 2 分。

（4）直达资金到位及时性：姚安县财政局 2020 年下达城乡居民基本医疗保险中央及省级补助直达资金1,825.37万元，其中中央资金464.37万元、省级资金1,361.00万元。通过现场核实有关资金下达文件、财务凭证及台账报表等资料，中央及省级直达资金均已于 2020年7月份补助到位。该指标满分2分，评价得分 2分。

（5）资金使用：该指标主要分析评价资金拨付是否规范，是否有完整的审批程序和手续；支出依据是否合规，有无虚列项目支出、截留挤占挪用资金、超标准开支的情况。通过现场查阅资料，未发现资金支出存在依据不合规、虚列项目支出、截留挤占挪用资金、超标准开支的情况，但少量业务类表格中签字不全，违反了内控制度的相关规定造成资金拨付不规范。该指标满分 4 分，评价得分3分。

（6）会计信息：通过现场查阅资料，姚安县城乡居民医疗保险基金2020年未按《社会保险基金财务制度》核算收入及支出，核算不规范。该指标满分2分，评价得分1分。

2、组织实施：分值10分，评价得分8分。

（1）管理制度健全：姚安县城乡居民医疗保险主要参照国家或省州制定的业务管理制度和基金管理相关制度，未结合自身实际制定操作流程及实施细则等。该指标满分3分，评价得分2分。

（2）政策宣传发动：姚安县医疗保障局利用电视、广播、报刊、网络、发放宣传单等方式进行城乡居民医疗保险政策宣传，本次评价期间提供有宣传单及宣传期间图文资料。该指标满分2分，评价得分2分。

（3）定点医药机构管理：姚安县医疗保障局已与定点医疗机构签订服务协议，建立考核评价机制和动态的准入退出机制；已对定点医疗机构住院病历进行抽查并记录，对发现的问题及时按规定给予处理。但未按《姚安县医疗保障局工作规则（试行）》的规定定期对社会公开对违法行为的处罚措施、处理情况、处罚依据等。该指标满分5分，评价得分4分。

3、基金监督：分值4分，评价得分2分。

（1）打击欺诈骗保：姚安县医疗保障局2020年已根据楚雄州医疗保障局《关于转发开展打击欺诈骗保分类专项治理行动的通知》要求及时成立专项领导小组对全县九个乡镇定点医疗机构开展了打击欺诈骗保分类专项检查。该指标满分2分，评价得分2分。

（2）基金监督制度及管理：由于姚安县医疗保障局为2019年3月新成立的单位，未单独制定资金监督相关制度，姚安县医疗保障局也未定期对本单位各项业务进行抽查。该指标满分2分，评价得分0分。

（三）项目产出（分值28分，评价得分28分）

1、目标完成情况：分值22分，评价得分22分。

（1）参保人数：至10月底实际参保人数187292，完成任务数的96.80%。该指标满分3分，评价得分3分。

（2）贫困人口参保人数：建档立卡贫困人口财政补助缴费人数24722人，参保率达100%。该指标满分3分，评价得分3分。

（3）各级财政补助标准：个人按规定标准缴费后，中央、省、州、县财政分别给予相应的缴费补贴，各级财政补助标准≥550元。该指标满分3分，评价得分3分。

（4）财政补助与个人缴费比值：目前财政补助为550元、个人缴费250元，财政补助与个人缴费比值2.2，符合≤2.4的要求。该指标满分3分，评价得分3分。

（5）重复参保：姚安县采取将居民医疗保险和职工基本医疗保险数据进行人工比对的方式以避免职工和居民重复参保，重复参保人数为0。该指标满分4分，评价得分4分。

（6）虚报参保人数 ：2020年未发现虚报参保人数。该指标满分3分，评价得分3分。

（7）参保人政策范围内住院费用报销比例 ：参保人政策范围内住院费用报销比例≥73.2%。该指标满分3分，评价得分3分。

2、优惠政策落实：分值6分，评价得分6分。

（1）建档立卡帮扶政策落实情况：姚安县已按照精准扶贫实施方案足额落实了贫困户的医保待遇保障问题，2020年建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险个人缴费部分由财政按人均180元补助，涉及24722人。该指标满分3分，评价得分3分。

（2）居民医保政策覆盖率：姚安县农村、城镇居民均都可参保城乡居民医疗保险、享受基本的医疗保险政策，政策覆盖率达100%。该指标满分3分，评价得分3分。

（四）项目效益（分值32分，评价得分31分）

1、经济效益：分值8分，评价得分8分。

目标值为90%以上待遇领取人被调查者认为领取的医疗金能够减轻其就医负担。根据问卷调查，认为能够减轻其就医负担的调查人数超过90%，根据评分标准，该指标得分8分。

2、社会效益：分值8分，评价得分7分。

（1）城乡居民参保报销待遇：根据了解的情况，姚安县2020年居民医保参保报销待遇已超过2019年的居民医保参保报销待遇。该指标满分2分，评价得分2分。

（2）参保人群基本医疗保障覆盖面、政策知晓面：主要考核医保政策实施过程中参保人群的覆盖面及政策知晓程度，用以反映受益水平是否增加，贫困人口的政策倾斜、医保基金的报销比例、大病保险封顶金额、门诊大额疾病的相关政策以及家庭医生签约服务支出等知晓程度如何。经现场访谈及统计调查问卷结果，表示完全不了解政策的居民占25%左右。该指标满分3分，评价得分2分。

（3）构建和谐社会：通过实施城乡居民医疗保险工作，提高了医疗保险报销待遇，减轻了居民的就医负担，逐步解决了群众看病难、看病贵的问题，促进城镇和农村的和谐稳定。该指标满分3分，评价得分3分。

3、受益人满意度：分值8分，评价得分8分。

（1）对两定机构服务满意度：本次评价共收回75份调查问卷，满意度达到90%以上。该指标满分4分，评价得分4分。

（2）对社保机构服务满意度：通过统计调查问卷，满意度达到90%以上。该指标满分4分，评价得分4分。

4、可持续效益：分值8分，评价得分8分。

通过调查问卷，90%以上的受访居民均愿意继续参加城乡居民医疗保险，项目的可持续性较强。

存在的主要问题及原因分析

（一）内部控制制度建立不健全

姚安县医疗保障局为2019年3月新成立的单位，主要参照国家或省州制定的业务管理制度和基金管理相关制度，未结合自身实际制定操作流程及实施细则等，内部控制制度不健全。

（二）城乡居民参保缴费工作难度较大

由于社会经济发展，外出打工流动人口增多，给城乡居民参保缴费工作带来了一定的困难。

（三）政策宣传发动工作有待加强

本次满意度问卷调查得分情况反映出相关医保政策宣传力度有待加强。城乡居民对贫困人口的政策倾斜、医保基金的报销比例、大病保险封顶金额、门诊大额疾病的相关政策以及家庭医生签约服务支出等知晓程度较低。

（四）医疗保险经办机构队伍综合素质有待提升

由于县、乡镇机构编制少、实有工作人员少，且工作人员业务水平和政策了解程度有差异，不利于工作的有效开展。特别是稽核人员人员不足，且部分人员缺乏医保基金稽核专业培训，难以保证医保基金稽核的专业力度。

（五）监管难度大、医保基金运行存在风险

1、医保定点医疗机构为了片面的追求医院收入，逐利现象日趋严重，过度诊疗时有发生，主动控费意识不强，增加了医保基金运行风险，影响了医保基金的使用效益。

2、运用现代信息手段如大数据分析医保基金运行监督还不到位，防范欺诈骗保、确保基金安全，存在取证难、执法难的问题致医保基金监管难度大。

有关建议

（一）结合自身实际情况完善内部控制制度

建议姚安县医疗保障局严格参照《云南省社会保险经办机构内部控制暂行办法实施细则》的规定结合自身实际情况完善内部控制制度。

（二）加大项目宣传力度，提高群众知晓度

通过多形式多渠道、全方位地开展城乡居民医疗保险政策宣传，引导社会舆论、营造良好氛围，继续扩大参保覆盖面，逐步提高居民医疗保障水平。

（三）增加人员编制，稳定工作队伍

在现有人员的基础上，适当增加人员编制，强化在编人员业务岗位的稳定性和持续性，加强业务经办人员培训，促进工作稳定有效开展。

（四）加强基金监管以保证基金安全

继续贯彻落实《云南省医疗保险反欺诈管理办法》、《楚雄州医疗保险基金反欺诈暂行办法》，开展专项治理，加大常规检查和突击检查频次，突出重点，持续打击欺诈骗保行为。加大医疗保险稽核力度，加强对“两定”机构的日常考核监督管理、诚信等级管理、社会舆论监督及业务培训工作，努力提升“两定”机构的医保服务能力。

其他需要说明的问题

本评价结果依据姚安县医疗保障局提供的各项基础资料，运用规定的评价方法得出，评价工作组保证本次评价工作全过程的公正和公平，各项评价基础资料的真实性与完整性由姚安县医疗保障局负责。未经评价组织机构同意，任何单位和个人不得将本评价结果对外公布。

评价单位工作组人员签字

工作组人员签字：

楚雄大地会计师事务所法定代表人：

附件（以下附件未提供）

1、项目支出绩效自评表

2、姚安县2020年城乡居民医疗保险补助资金绩效评价表

3、姚安县城乡居民基本医疗保险补助资金绩效评价满意度调查问卷及统计结果

4、楚雄大地会计师事务所营业执照及执业证书复印件